 |
| 黄热病病毒 |
临床表现编辑本段回目录
黄热病毒感染后，5%～20%出现临床疾病，其余为隐性感染。潜伏期为3～7日，轻症可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等，而不伴有黄疸和出血，持续数日后即恢复。重症一般可分为感染期、中毒期和恢复期3期。
（一）感染期 起病急骤，伴有寒战，继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容，继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、肤干燥。心脉率初与发热平行增速，以后渐转为相对缓脉。本期持续约3天，期末有轻度黄疸、蛋白尿等。
（二）中毒期 一般开始于病程第4天，部分病例可有短暂（数小天至1天）的症状缓解期，体温稍降复升而呈鞍型。本期仍有高热及心率减慢，黄疸加深，黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著，伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点和瘀斑，胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大，心音变弱，血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等，并伴有大量黑色呕吐物。本期持续3～4天，死亡大多发生于本期内。
（三）恢复期 体温于病程7～8天下降至正常，症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续1～2周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。
病因病理编辑本段回目录
病原学
 |
| 黄热病2002年世界分布图 |
E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇，可能是某些宿主细胞表面受体的配体，当它与受体结合，可对细胞产生感染。E蛋白樘可能是一种膜融合蛋白，可诱导病毒颗粒的包膜与细胞膜融合，促使病毒颗粒进入细胞而引起感染。M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构。非结构蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反应中可能起重要作用。
黄热病病毒有嗜内脏如肝、肾、心等（人和灵长类）和嗜神经（小鼠）的特性。经鸡胚多次传代后可获得作为疫苗的毒力减弱株。易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等迅速灭活，在50%甘油溶液中可存活数月，在冻干情况下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感实验动物。
发病机理
病毒侵入人体后扩散到局部淋巴结，并在其中复制繁殖，数日后进入血循环形成病毒血症，主要累及肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、横纹肌等。以后病毒从血中消失，而在脾、骨髓、淋巴结等处仍可检出。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏，并引起严重病变。
病理改变
黄热病的病理变化乃病毒聚集于各器官组织，并在其中复制增殖所引起。肝病变主要见于小叶中间带，肝细胞呈浊肿、点状凝固性坏死及嗜酸性透明变性，形成具相当特征性的康氏小体（Councilman bodies）；严重肝病变可导致深度黄疸、各处出血、低血糖等。肾病变轻重不一；见于近曲小管，小管上皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑；肾功能减退和尿毒症乃血容量减少、肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润，偶有灶性出血，病变常累及窦房结和希氏束；临床上可出现心率减慢、心律失常、低血压、心力衰竭等。脑部偶见水肿及灶性出血，系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变，而非病毒直接侵犯所致。各脏器组织元炎症细胞浸润，此乃本病的特征之一。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。
流行病学
 |
| 传播黄热病的伊蚊 |
（一）传染源 城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类，在受染动物血中可分离到病毒。
（二）传播途径 传播群英会为蚊虫，城市型以埃及伊蚊为唯一传播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。丛林型的媒介蚊种比较复杂，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。人因进入丛林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血后经9～12天即具传染性，并可终生携带病毒。
（三）易感者 在城市型中无论男女老少均属易感，但成年人大多已获得免疫，故患者以儿童为多。在丛林型中则患者多数为成年男性。感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。
黄热病的轻型和隐性感染病例远较重病患者为多，可由前两者体内存在特异中和抗体而证实，这些病例对本病的传播起着极为重要的作用，当无免疫的人群大批进入会造成本病的暴发。
诊断鉴别编辑本段回目录
 |
| 黄热病 |
并发症
重要并发症有休克、肠出血、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。
辅助检查
（一）一般常规及生化检查 早期中性粒细胞数减少，血小板计数正常或稍减少。血清胆红素、ALT、AST等升高。病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L。大便隐血常呈阳性。脑脊液压力常增高，细胞数正常。心电图可示ST-T波异常、PR和QT间期改变等。凝血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长见于黄疸病例。
（二）病毒分离 取病程4日以内的患者血液注入乳鼠脑内或传代的Vero细胞，可分离出病毒，并用血清免疫学进行鉴定。
（三）血清免疫学试验 取急性期及发病后2～4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA（IgM ontibodycapture ELISA）、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5～7天内出现，CF抗体在病后7～14天内出现。恢复期血清的抗体效价呈4倍以上增高者可确诊为本病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短，效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化，则提示病人过去曾感染过本病。
采用ELISA方法检测发病早期血清中的病毒抗原，有助早期诊断，此方法特异，敏感性较高，可在数小时内获结果，在一般实验室均可采用。
（四）病毒核酸的检测 应用逆转录（RT）-PCR方法检测黄病毒RNA，特异性强，灵敏度高，国内外均有报道，为本病的早期、快速诊断提供了可靠的方法，但此项检查需要一定的技术和条件，一般实验室难以推广。
（五）肝穿刺检查 对患者不宜进行肝穿刺，因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定（应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体）。
鉴别诊断
本病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热、病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸，以及立克次体病、伤寒、其他各种出血热（拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等）相区别。
疟疾可能与本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片检出疟原虫，也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例，忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。
治疗预防编辑本段回目录
本病无特效疗法，曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑（ribavirin）于恒河猴的早期实验性感染，未获明显效果。
（一）一般治疗 卧床休息至完全恢复为止，即使轻症病例也不可忽视，以防止心血管系统突然发生变化，活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜，发生频繁呕吐时禁食，并于静脉内适量补液，给予5%～10%葡萄糖盐水或血浆，但需注意水、电解质和酸碱平衡。
（二）对症治疗 高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂，但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5～10mg口服或肌注，呃逆严重可肌注或静注利他林10～20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者，同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。
重症病人如能进入重点监护室，则某些病例可能因而获救。
预防
预防的重点因不同地区、不同情况而异，在南美洲各城市应以防蚊、灭蚊为主，在非洲由于镇、村等居民点比较分散，宜重点推行预防接种；有爆发流行时，预防接种和防蚊灭蚊需同时进行。一旦发现病例或疑似病例，应立即报告当地卫生防疫机构，以便及时采取必要的措施。
（一）管理传染源 患者宜就地收治，予以防蚊隔离，这在病程最初4日内尤为重要。加强国境检疫，来自疫区的人员必须出示有效的预防接种证明书，必要时留检观察。
（二）切断传播途径 防蚊灭蚊是防止黄热病的有效措施之一，方法包括发现和消灭孳生地、捕捉和杀灭成蚊等。对耐223、666蚊株宜改用马拉硫磷、杀螟松等新杀虫剂。巴西等南美国家采用防蚊、灭蚊措施已取得显著效果，1942年以来在城市中未发现本病患者。对来自疫区的各种交通工具如舟、车、飞机等给予严密灭蚊处理。
（三）保护易感者 预防接种是防止暴发流行和保护个人的有效措施。当本病流行时，宜在一定人群中普遍进行预防接种，而以易感儿童为重点对象。许多国家已生产和接种鸡胚减毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml一次即可，成人和儿童剂量同量，95%的接种者可于接种后7～9月产生免疫力，并维持10年或更久。对鸡蛋过敏者禁用，或用疫苗作皮试后再决定是否接种。6个月以内的婴儿不能接种疫苗，最好在1岁后接种，以免发生脑炎。免疫功能低下者也不宜接种疫苗。防止人员、进入疫区的部队、林业人员、猎民及与本病病毒有接触的实验室人员，以及去疫区的旅客等均需接种。
近年来有应用皮肤划痕法接种者，划痕3条后置疫苗各一滴。
预后
以往认为本病的病死率达20%以上，这可能估计过高，因为如将轻症和隐性感染包括在内，则病死率当在5%以下。重症的病死率因不同流行而异，可达30%～90%。
下列因素常导致死亡后果：①迅速进展至中毒期，血清胆红素迅速增高；②严重出血现象和发生DIC；③因肾小管坏死而引起肾功能减退；④低血压早期出现；⑤休克；⑥昏迷和惊厥；⑦顽固呃逆等。
应时刻警惕病毒的突然恶化，在整个病程中甚至在恢复期内，均有发生心功能不全而导致死亡的可能。
